Abstracto
El campo del trasplante capilar ha tenido una evolución muy larga durante los últimos años. Desde hace ya más de 50 años hasta las técnicas actuales de trasplante de cabello de unidades foliculares, este campo médico ha tenido numerosos cambios debido a los grandes avances. Este artículo revisa este desarrollo. Palabras clave: Unidad folicular, Cabello, Trasplante capilar
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La caída del cabello debido a enfermedades, cicatrices y en particular alopecia androgenética, parece haber preocupado a los miembros de la raza humana desde los albores de la historia. Una receta para restaurar el cabello se incluye en el papiro de Ebers del antiguo Egipto del 1500 a. C.
La cirugía de trasplante de cabello cosmético moderno data del trabajo del dermatólogo Norman Orentreich de Nueva York a principios de la década de 1950. [ 1 ] La técnica era de hecho mucho más antigua que esta y los dermatólogos japoneses Sasagawa, [ 2 ] Okuda, [ 3 ] Tamura [ 4 ] y Fujita [ 5 ] utilizaba pequeños autoinjertos que contenían folículos pilosos para la corrección de cicatrices y alopecias cicatriciales. No se sabe si usaron estas técnicas para la corrección de la alopecia androgenética, pero si lo hicieron, ciertamente no lo mencionaron en sus artículos médicos. En cualquier caso, sus publicaciones, escritas en japonés, no llegaron a los ojos occidentales durante décadas.
Orentreich redescubrió la técnica mientras investigaba si varias afecciones cutáneas comunes mostraban el dominio del sitio donante o receptor. Rápidamente se corrió la voz sobre esta maravillosa técnica tan nueva y pronto tuvo muchos discípulos en América y Europa. En 1970, la técnica conocida como “injerto en punch” estaba siendo realizada por un pequeño número de profesionales dedicados en muchos países del mundo.
El método de injerto en punch de 4.0 mm de Orentreich siguió siendo el procedimiento básico hasta 1975, aunque algunos cirujanos utilizaron injertos más pequeños en ocasiones. Sin duda, a muchos médicos se les había ocurrido la conveniencia de utilizar injertos en sacabocados más pequeños, pero en ese momento, estos pequeños injertos eran de calidad poco fiable cuando se cortaban con un sacabocados de biopsia y nunca ganaron la popularidad de las unidades más grandes.
En retrospectiva, se puede decir que fue realmente lamentable que el trabajo del Dr. Hajime Tamura de Japón no fuera más conocido. Aquí hay una traducción al inglés de extractos de uno de sus artículos escritos en 1943 y publicados en la Revista Japonesa de Dermatología y Venereología en el apogeo de la Guerra del Pacífico.
A partir de 1937 probé el siguiente método en 136 casos que incluían casos de atrichia vulvae, hipotricosis y alopecia cicatricial y finalmente confirmé que el injerto de un solo cabello vivo es posible …….
El cuero cabelludo se extirpa en forma de “barco”, dejando el cabello de 3-4 mm de largo y se sutura inmediatamente. El cuero cabelludo extirpado se limpia con solución salina fisiológica y se extirpa la grasa subcutánea. Luego se diseca en pequeños trozos con unas tijeras cortando en paralelo a la dirección de los tallos del cabello. En el caso de un solo injerto de cabello, se debe incluir el tejido circundante.
Los sitios receptores se hacen con un punzón de 1 mm o una aguja de inyección gruesa y los pelos se insertan uno a uno. Se coloca una gasa esterilizada empapada en aceite de oliva sobre la región operada y se aplica un vendaje.
Los pelos injertados caen después de 2-3 semanas, pero luego los pelos vuelven a crecer de la misma región.
Un donante es mejor si es lo más pequeño posible. La razón de esto es que en un injerto de donante grande, los pelos crecen en un haz de una manera muy poco natural. Es mejor realizar la operación con un solo cabello en su totalidad para que el crecimiento no se pueda distinguir del crecimiento natural. Desafortunadamente, el método es muy complicado y difícil y, por lo tanto, suelo utilizar una combinación de pequeños injertos en perforaciones de 1 mm y pelos individuales en los sitios de las agujas.
De hecho, es notable lo mucho que esta descripción se parece a la técnica que se usa hoy.
TÉCNICAS DE TRASPLANTE CAPILAR
Como los descubrimientos japoneses no se conocían entonces, los cirujanos occidentales utilizaron varias técnicas de cirugía plástica disponibles para redistribuir el cabello donante. Hay tres categorías amplias de procedimientos de restauración quirúrgica. Estos se pueden resumir de la siguiente manera:
- colgajos de cuero cabelludo (colgajos de avance, colgajos de rotación y colgajos libres),
- Escisión quirúrgica (reducción de alopecia) y
- autoinjertos gratuitos de cuero cabelludo cabelludo desde la zona del cabello sano hasta la calva.
Las tres categorías de operaciones aún se realizan en el momento de redactar este artículo (2008), pero las más generalmente aceptadas son las técnicas de autoinjerto conocidas como “ microinjerto ”, “ miniinjerto ” y, en particular, “ trasplante de unidades foliculares ”.
CICATRICES EN CUERO CABELLUDO
Los colgajos pediculares pequeños e incluso las tiras injertadas libres de cuero cabelludo donante se habían utilizado durante décadas para la corrección de cicatrices en el cuero cabelludo y las cejas y resurgieron después de 1975, en gran parte debido al trabajo de J. Juri en Buenos Aires. [ 6 ] eliminaron la curiosa apariencia de mechones de la línea del cabello con injerto en punch, pero todavía no siempre eran populares entre los pacientes. Esto se debió a su mayor tasa de fallas e incluso cuando tuvo éxito, el crecimiento del vello frontal fue frecuentemente antinatural en densidad y dirección. En la práctica actual, el uso rutinario de colgajos de cuero cabelludo permanece restringido a las manos de unos pocos individuos selectos, como los hermanos Juri en Argentina, Patrick Frechet en Francia y Mayer y Fleming en los Estados Unidos.
CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE LA ALOPECIA
Un resultado interesante y lógico de la cirugía de colgajo de cuero cabelludo fue el desarrollo de la operación de reducción de la alopecia alrededor de 1977. [ 7 ] Los procedimientos de reducción de la alopecia se podían aprender rápidamente y tenían un alto factor de seguridad. Rápidamente se dispuso de una gran cantidad de variaciones y el procedimiento siguió siendo enormemente popular durante una década o más. Surgieron campamentos conflictivos entre quienes favorecían las reducciones laterales o centrales.
Morrison, Norwood y Shiell publicaron un artículo sobre “Las complicaciones de la reducción del cuero cabelludo” en 1984, [ 8 ] pero estas advertencias fueron en gran parte desatendidas durante otra década. Los principales problemas con la reducción de la alopecia fueron cosméticos. La forma del área calva residual se volvió cada vez más irregular y más difícil de ocultar con cada procedimiento de reducción adicional. Además, el cuero cabelludo tenía una sorprendente capacidad para estirarse y gran parte de la reducción de la calvicie inicial se perdió durante los meses siguientes, ya que el fenómeno denominado “estiramiento hacia atrás” consumió hasta el 50% de la ganancia inicial. Incluso cuando se extirpó toda el área calva, uno todavía tenía el problema de la expansión futura de la calvicie que podría exponer las viejas cicatrices.
Frechet introdujo su procedimiento Triple Flap en 1989 en un intento de corregir la ranura central. [ 9 ] También desarrolló el Frechet Extender , un dispositivo que se insertaba debajo de la piel donde permanecía durante 30 días produciendo una tracción continua en el cuero cabelludo con cabello. [ 10 ] Esto no solo evitó el estiramiento hacia atrás, sino que también produjo un deslizamiento adicional del tejido que permitió eliminar más tejido después de 30 días. Gerald Seery, de EE. UU., Abogó por la unión del cuero cabelludo avanzado a la galea mediante suturas o un pequeño colgajo galeal. [ 11 ] Afirmó que esto reducía significativamente el estiramiento hacia atrás sin la introducción de ningún cuerpo extraño interno que requiriera una extracción posterior.
Sin embargo, estos avances en los colgajos y el cuero cabelludo se han quedado atrás de los avances en las técnicas de injerto y la era de la reducción de la alopecia parece haber pasado. Queda por ver si los cirujanos del futuro, utilizando técnicas mejoradas y una mejor selección de casos, podrán estimular una nueva era de reducción de la alopecia.
AVANCES EN LA TÉCNICA DE AUTOGRAFT
El injerto con punción siguió siendo popular durante todo este período, pero el uso de la mano y el trépano de piel motorizado disminuyó a medida que los cirujanos cambiaron a injertos de donantes cuadrados cortados a partir de tiras de donantes largas preparadas con bisturíes de varias hojas. Esto no solo fue mucho más rápido, sino que también eliminó el riesgo planteado por las partículas de sangre atomizadas que se desprendían del punzón mecánico que giraba rápidamente. Esto fue particularmente preocupante una vez que se demostró que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era el resultado de un virus transmitido por la sangre.
Desde principios de la década de 1980, se produjeron pequeños injertos diseccionando los tradicionales tapones o cuadrados de 4 mm en mitades o cuartos. Sin embargo, estos injertos todavía tenían hasta ocho cabellos y todavía parecían bastante mechones cuando se trabajaba con cabello donante negro grueso. Carlos Uebel en Brasil [ 12 ] y la Clínica Moser en Viena [ 13 ] abogaron por grandes sesiones de injertos aún más pequeños que contienen 3-4 cabellos, cortados de una tira de donante e insertados en hendiduras hechas con una cuchilla n ° 11.
El éxito y la aceptación de este mini / microinjerto finalmente detuvo la pasión por la reducción de la alopecia y el injerto en punch de 4 mm. Por fin teníamos una técnica que era segura, relativamente fácil de aprender y produjo un resultado que fue popular entre los pacientes y los cirujanos por igual. Hubo un lado negativo ya que la nueva técnica requería mucho más trabajo, requiriendo muchas horas para la disección e implantación de 1000 injertos pequeños. El cirujano pasó solo 1-2 h con el paciente y la mayor parte del arduo trabajo repetitivo fue realizado por asistentes quirúrgicos especialmente capacitados.
El factor trabajo volvió a aumentar cuando el Dr. William Rassman de Los Ángeles aumentó el tamaño de las sesiones a más de 3000 mini-injertos en algunos casos. Esto requirió un equipo de un cirujano y hasta 10 asistentes para un tiempo total de trabajo de unas 80 horas-hombre. [ 14 ] Para acelerar la producción de injertos pequeños, se adquirieron cuchillas de varias hojas para el corte de tiras donantes hasta 10 cuchillas. Estos podrían estar espaciados tan cerca como 1 mm, pero requieren una habilidad considerable (y fuerza) para usarlos de manera efectiva. Los dispositivos de disección automática también fueron desarrollados por Boudjema en Francia en 1992 y el Dr. Tony Maugubat en los Estados Unidos en 1996. [ 15 ]
Disección asistida por microscopio
Muchos cirujanos estaban alarmados por el grado de sección folicular que estaba ocurriendo con el corte “ciego” de múltiples tiras con cuchillos de varias hojas y los nuevos dispositivos de disección. Se estimó que hasta un 25% de los folículos estaban traumatizados en algunos casos y que, incluso con los cirujanos más capacitados, esta cifra rondaba el 10%. [ 16 ] En su defensa, los cirujanos de múltiples tiras citaron el trabajo de JC Kim de Corea que demostró experimentalmente que la mayoría de los folículos transectados eventualmente volvieron a crecer el cabello. [ 17 ]
La disección en tiras bajo microscopios estereoscópicos fue introducida por el Dr. Bob Limmer de Texas en 1987 y le dio al operador una vista sin precedentes del tejido del cuero cabelludo extirpado y de los folículos pilosos individuales. [ 18 ] Sin embargo, la disección microscópica promedió solo alrededor de 150-200 injertos por hora y aumentó considerablemente el número de miembros del personal necesarios para cada procedimiento. Como resultado, hubo mucha resistencia inicial a los nuevos métodos microscópicos y los profesionales tardaron en adoptar esta meticulosa técnica. Más tarde, sin embargo, David Seager de Toronto [ 19 ] escribió extensa y elocuentemente sobre la técnica y los doctores Bernstein y Rassman [ 20 ] la retomaron más.] y muchos otros. Los equipos de disección de 10 o más asistentes se volvieron comunes y se requirieron 2-3 asistentes adicionales para la implantación del injerto.
También hubo una desventaja en este desarrollo. Ya no era posible para un cirujano estético con un interés casual en la restauración del cabello realizar estos nuevos procedimientos con un alto nivel. A menos que tuviera un flujo regular de pacientes capilares, no era factible para el cirujano reunir, capacitar y mantener un gran equipo de asistentes quirúrgicos juntos y, por lo tanto, la técnica se restringió a unos pocos equipos dedicados.
APROXIMACIONES ALTERNATIVAS
En Corea, Choi et al . [ 21 ] desarrollaron un enfoque alternativo para acelerar el proceso de trasplante .] Las unidades foliculares o haces todavía tenían que prepararse cuidadosamente a mano, pero se implantaron con la ayuda de un dispositivo de implantación mecánico. El implantador Choi es el dispositivo más ingenioso en el que se pueden cargar paquetes foliculares que contienen 1-4 pelos. La aguja se inserta en el cuero cabelludo y se presiona el émbolo para implantar el injerto. Con un equipo de tres personas, dos cargadores y una sembradora, se pueden implantar unos 12 injertos por minuto o alrededor de 700 / h. Como régimen alternativo, el cirujano puede realizar previamente las hendiduras finas y los asistentes “rellenar los agujeros” con la ayuda del implantador en algún momento posterior. Esto permite un espaciado muy estrecho de los injertos y el cirujano mantiene el control total del espaciado y la dirección de cada implante. El profesor Jung Chul Kim, también de Corea del Sur, ha desarrollado su propia versión del implantador Choi que tiene un método de acción diferente y agujas desechables. Los cirujanos fuera de Asia están mostrando poco a poco interés en ambos dispositivos y ahora se están utilizando en Grecia y otros centros.
El Dr. Pascal Boudjema de Francia [ 22 ] desarrolló un lápiz implantador de cabello y el Dr. Bill Rassman [ 23 ] y el Dr. Barry Markman de los Estados Unidos desarrollaron dispositivos de implantación mecánica . Estos no parecen haber ganado muchos adeptos al momento de escribir este artículo.
CICATRICES DEL DONANTE
El cambio de los sitios de tapones donantes individuales de 4 mm a la extirpación del sitio donante en la década de 1980 provocó quejas de los pacientes (y de sus peluqueros) sobre cicatrices lineales residuales en la espalda y los lados del cuero cabelludo del paciente. La tensión de la herida fue un factor importante que provocó una cicatriz ancha. Sin embargo, la cicatriz ancha a menudo ocurre incluso cuando ha habido una tensión mínima durante el cierre y, por lo tanto, es posible que haya variaciones individuales significativas en las características de curación de la piel humana, probablemente de base genética.
Para superar este problema de la cicatriz del donante, ha habido dos avances:
- Un retorno a la extracción de injertos individuales, esta vez de 1,0 mm (o incluso menos) de dimensiones de unidad folicular. Esto es técnicamente difícil y puede resultar en daño al folículo durante la extracción de la unidad folicular. Esto se conoce como extracción de unidades foliculares o FUE. [ 24 ]
- Se desarrolló una técnica refinada de cierre del donante como resultado de las técnicas de colgajo frontal de dos décadas antes. Esto, conocido como el cierre “tricofítico” , fue diseñado para permitir que los pelos crezcan a través de la cicatriz residual. [ 25 ] Esto se logró cortando un borde de epidermis de 1 mm de un borde del sitio donante antes del cierre de la herida. , con la expectativa de que el cabello subyacente crezca a través de la cicatriz lineal. Esto suele tener mucho éxito al proporcionar una cicatriz resultante, que no tiene más de 2 mm de ancho.
LECCIONES QUE SE HAN APRENDIDO HASTA AHORA
Primero, sería un error pensar que los primeros métodos eran universalmente primitivos y los resultados toscos y poco estéticos en todos los casos. Si bien hubo muchos resultados deficientes de los cirujanos en la etapa de aprendizaje, algunos de los resultados de los procedimientos de reducción, colgajo y tapón de 4 mm más antiguos fueron de hecho satisfactorios. Los pacientes con cabello rubio o gris denso generalmente obtienen excelentes resultados, especialmente después de un peinado cuidadoso. El problema siempre fue con los que tenían el cabello oscuro y el cuero cabelludo pálido. Fue en estos individuos donde se hizo más evidente la naturaleza delicada de estos primeros esfuerzos. Esta fue casi la única razón por la que se desarrollaron las aletas de cabello del cuero cabelludo y más tarde los microinjertos.
En segundo lugar, existe una curva de aprendizaje prolongada con la mayoría de los procedimientos de cirugía estética. Incluso aquellas técnicas que parecen simples a primera vista, a menudo requieren hasta 2 años de práctica antes de que un cirujano dermatológico pueda lograr resultados satisfactorios consistentes. Esto también es cierto para la cirugía de restauración del cabello y se necesita práctica constante para lograr el nivel de habilidad necesario para cortar y plantar injertos de alta calidad con facilidad y confiabilidad.
Los pequeños injertos han brindado la oportunidad de crear una nueva cobertura de cabello casi indetectable. Sin embargo, esto también ha significado que el trasplante de cabello se ha vuelto laborioso y también costoso. Curiosamente, los pacientes con pérdida de cabello se han vuelto mucho más “quisquillosos” y exigentes en sus requisitos. Muchos cirujanos experimentados han notado que la tasa de insatisfacción del paciente ha aumentado en la última década, a pesar de que los resultados han mejorado enormemente. [ 26 ] Esto es particularmente cierto cuando algunos cirujanos ceden a la tentación de promocionarse en los periódicos o en Internet. como “gurús” que prometen resultados que rayan en lo milagroso y elevan las expectativas de los pacientes a niveles irrazonables.
RESUMEN
Es importante comprender que, en todos los procedimientos de restauración del cabello, la habilidad del cirujano es tan importante como el método quirúrgico preciso. Un cirujano experimentado y capacitado generalmente puede anticipar problemas estéticos y psicológicos antes de que surjan y tomar medidas para evitarlos. El trasplante de cabello sigue siendo tanto una forma de arte como una ciencia, y aquellos que olvidan este hecho con prisa por la tecnología y el aumento del personal están condenados a la decepción.
El injerto de unidades foliculares ciertamente reina en la actualidad, con la disección meticulosa bajo microscopios estereoscópicos, como el “estándar de oro”. Es difícil ver que esto sea reemplazado en el futuro. Sin embargo, es esencial que el cirujano permanezca en sintonía con las sensibilidades y los requisitos individuales de cada paciente y no lo considere un mero “cliente” para ser procesado a través de una línea de producción quirúrgica semiautomática.
Un suministro ilimitado de folículos pilosos clonados es una posibilidad clara en los próximos años. El uso del fármaco finasterida ya ha realizado una gran transformación en nuestro enfoque para las personas con pérdida de cabello temprana y es muy probable que la corrección química y genética de la calvicie finalmente reemplace la necesidad de un trasplante de cabello quirúrgico.
FORMACIÓN
Los graduados en medicina que deseen aprender más sobre los métodos de reemplazo de cabello se encuentran ahora en la posición más afortunada. Hay excelentes libros de texto disponibles [ 27 , 28 ] y una reunión anual de 4 días organizada por la Sociedad Internacional de Cirugía de Restauración del Cabello. Además, hay al menos dos talleres prácticos que se llevan a cabo cada año en varias partes del mundo y la Sociedad Internacional tiene una excelente revista bimensual, Hair Transplant Forum International, en la que se discuten constantemente las últimas ideas y técnicas.
Notas al pie
Fuente de apoyo: Nil
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
REFERENCIAS
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